脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2臨床應(yīng)用中國(guó)專家建議

中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)師分會(huì)心腦血管病專家委員會(huì)

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病是首要致死和致殘?jiān)颉３惓Ｍ猓装Y和氧化應(yīng)激也是動(dòng)脈粥樣硬化病理生理發(fā)生和發(fā)展的重要機(jī)制。目前，國(guó)內(nèi)外指南均建議采用傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)的模型預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)^[1,2] 。但是，僅采用傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素仍存在不足，例如危險(xiǎn)因素相同的個(gè)體發(fā)生心血管病事件風(fēng)險(xiǎn)存在差異 ，某些不具備傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的患者仍然發(fā)生心血管病事件，接受足量他汀治療的患者仍有殘留風(fēng)險(xiǎn)等。生物標(biāo)志物被認(rèn)為是傳統(tǒng)危險(xiǎn)評(píng)估的重要補(bǔ)充手段。與C-反應(yīng)蛋白（CRP）不同，脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2,Lp-PLA₂)是具有血管特異性的炎癥標(biāo)志物，研究發(fā)現(xiàn)Lp-PLA₂為冠心病和缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。新近美國(guó)FDA批準(zhǔn)其用于預(yù)測(cè)冠心病和缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。為了積極探索有臨床應(yīng)用價(jià)值的生物標(biāo)志物，使臨床醫(yī)生更好理解并合理使用Lp-PLA₂，中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)師分會(huì)心腦血管病專家委員會(huì)組織心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和檢驗(yàn)科等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥懻摬⒔ㄗh如下。

一、Lp-PLA₂的生物學(xué)特性

Lp-PLA₂是磷脂酶超家族中的亞型之一，也被稱為是血小板活化因子乙酰水解酶，由血管內(nèi)膜中的巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞和肥大細(xì)胞分泌。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中Lp-PLA₂表達(dá)上調(diào)^[3]，并且在易損斑塊纖維帽的巨噬細(xì)胞中強(qiáng)表達(dá)。Lp-PLA₂可水解氧化 低密度脂蛋白ox-LDL中的氧化磷脂，生成脂類促炎物質(zhì)，如溶血卵磷脂和氧化游離脂肪酸，進(jìn)而產(chǎn)生多種致動(dòng)脈粥樣硬化作用，包括內(nèi)皮細(xì)胞死亡和內(nèi)皮功能異常，刺激粘附因子和細(xì)胞因子的產(chǎn)生。這些物質(zhì)可通過趨化炎癥細(xì)胞進(jìn)一步產(chǎn)生自我強(qiáng)化的循環(huán)，生成更多促炎物質(zhì)^[4]。

釋放到血液循環(huán)中的Lp-PLA₂主要與富含載脂蛋白（Apo）B的脂蛋白結(jié)合，低密度脂蛋白（LDL）占80%，其余與高密度脂蛋白（HDL）、脂蛋白a［Lp（a）］和極低密度脂蛋白（VLDL）結(jié)合^［5］。在動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者中，Lp-PLA₂水平與LDL亞組分水平呈正相關(guān)^[6]。

二、Lp-PLA₂的臨床檢測(cè)

（一）Lp-PLA₂測(cè)定方法

可通過測(cè)定血清（漿）Lp-PLA₂活性及質(zhì)量?jī)煞N方式反映Lp-PLA₂水平，臨床上推薦測(cè)定血清Lp-PLA₂質(zhì)量，目前已有可供臨床檢測(cè)使用的商品化試劑盒。主要采用有發(fā)光免疫測(cè)定和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA），前者以上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析為代表，具有操作簡(jiǎn)單、結(jié)果穩(wěn)定、重復(fù)性好等特點(diǎn)；后者以PLAC法為代表，操作略顯復(fù)雜，影響因素多，但作為高通量檢測(cè)，可滿足大樣本檢測(cè)需求。

Lp-PLA₂受生理變異很小，基本不受體位改變和日常活動(dòng)的影響，故標(biāo)本采集時(shí)無需固定體位和時(shí)間，無需空腹，但測(cè)定前2h應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。Lp-PLA₂檢測(cè)樣本可采用乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）、肝素抗凝血漿、枸櫞酸鈉抗凝血漿及血清均可。抽血后盡快分離出血漿（清）并及時(shí)測(cè)定，標(biāo)本2-8℃可保存1周，-20℃可貯存3個(gè)月，-70°C可保存時(shí)間更長(zhǎng)（最好用血清，可穩(wěn)定保存5年以上）。

（二） Lp-PLA2的參考區(qū)間

Lp-PLA₂水平受性別和種族影響^[7-8]，國(guó)外報(bào)道成人血清Lp-PLA₂參考區(qū)間男性為131~376（平均251）μg/L（ng/mL），女性為120~342（平均為174）μg/L（ELISA）。女性低于男性，可能與雌激素水平有關(guān)，正在接受激素替代治療的女性Lp-PLA₂水平較低^［9］，但其差別尚不足以影響參考區(qū)間。建議Lp-PLA₂<200μg/L為正常水平，200-223μg/L為中度升高，≥223μg/L為升高^[3]。目前國(guó)內(nèi)尚無大規(guī)模Lp-PLA₂水平人群研究及適合國(guó)人的參考區(qū)間報(bào)道，建議各實(shí)驗(yàn)室建立自己的參考區(qū)間。國(guó)內(nèi)小規(guī)模研究^[10]提示Lp-PLA₂水平<175μg/L 為正常，如大于175μg/L提示心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。

（三） Lp-PLA₂與冠心臟病的研究證據(jù)

研究提示隨Lp-PLA₂水平升高，冠心病和卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是老年人和無癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化疾病人群。32項(xiàng)前瞻性研究包括79036患者的薈萃分析納入了無血管性疾病、穩(wěn)定性血管疾病和急性血管疾病30d的患者^［11］，結(jié)果顯示Lp-PLA₂水平均與冠心病和血管性死亡呈線性對(duì)數(shù)相關(guān)。校正常規(guī)危險(xiǎn)因素后，Lp-PLA₂水平對(duì)冠心病、缺血性卒中、血管性死亡、非血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)比分別為1.11 (1.07~1.16)、1.14 (1.02~1.27) 、1.13 (1.05~1.22)、1.10 (1.03~1.18)。

1.無癥狀高危人群：Lp-PLA2對(duì)不同性別預(yù)測(cè)冠心病的價(jià)值不同。WOSCOPS 研究入選6000例血脂異常的男性，該研究的巢式病例對(duì)照分析顯示^[12]，校正已知心血管危險(xiǎn)因素和其他炎癥指標(biāo)后，Lp-PLA2水平升高的患者發(fā)生心血管病事件的RR為1.18（95%CI 1.05~1.33），Lp-PLA2水平在最高四分位數(shù)的患者冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。單因素分析顯示CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、纖維蛋白原和Lp-PLA2水平均與心臟事件危險(xiǎn)相關(guān)，但是CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)僅在最高水平與事件相關(guān)，而各不同水平Lp-PLA2均與心臟事件相關(guān)。但以女性為研究對(duì)象的WHS研究^[13]發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2水平與LDL-C相關(guān)（R=0.51），接受雌激素替代治療者最低。校正其他危險(xiǎn)因素后，Lp-PLA2水平不能預(yù)測(cè)心血管事件（冠心病、非致死性心肌梗死和卒中），但hs-CRP 水平與事件相關(guān)。這可能與患者接受雌激素替代治療相關(guān)。

Lp-PLA₂水平可預(yù)測(cè)健康中年人群冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。ARIC研究^[14]入選了12819例健康中年人，經(jīng)過6年隨訪608例發(fā)生冠心病事件患者Lp-PLA₂和CRP水平均高于對(duì)照組，Lp-PLA₂最高四分?jǐn)?shù)患者危險(xiǎn)比為1.78[95%CI1.33~2.38]，LDL-C水平較低患者（<3.38mmol/L）的Lp-PLA₂和CRP水平均與冠心病事件相關(guān)，二者同時(shí)升高風(fēng)險(xiǎn)最高。

Lp-PLA₂是老年人冠心病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Rancho Bernardo研究對(duì)無冠心病史的1077 名老年社區(qū)居民隨訪16 年，與最低四分位數(shù)相比，較高Lp-PLA₂ 水平預(yù)測(cè)冠心病風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)比分別為1.66、1.80 和1.89（p 均< 0.05）。校正CRP 與其它冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素后仍然有意義^［15］。

由于Lp-PLA₂主要與LDL結(jié)合，調(diào)脂藥物對(duì)Lp-PLA₂影響最大，他汀類藥物能顯著降低Lp-PLA₂血漿水平^[16]。PRINCE研究 ^[17] 顯示氟伐他汀治療12周后，與安慰劑比較治療組Lp-PLA₂含量下降22.1%；Lp-PLA₂含量變化與LDL-C水平變化呈中等程度正相關(guān)。而非諾貝特可提高HDL相關(guān)的Lp-PLA₂^[18]。他汀治療可影響Lp-PLA₂的預(yù)測(cè)價(jià)值。JUPITOR 研究^[19]發(fā)現(xiàn)在隨機(jī)治療前測(cè)定的Lp-PLA₂水平與LDL-C水平中等程度相關(guān)，瑞舒伐他汀組Lp-PLA₂水平分別下降33%，LDL-C下降48.7%。安慰劑組患者Lp-PLA₂水平與心血管事件相關(guān)，而他汀治療組患者Lp-PLA₂水平不能預(yù)測(cè)心血管病事件風(fēng)險(xiǎn)。

2. 穩(wěn)定性冠心病:Lp-PLA2 水平可預(yù)測(cè)冠心病患者心血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。PEACE研究^[20]入選了3766例穩(wěn)定性冠心病患者，隨訪4.8年后，隨Lp-PLA2 水平升高，復(fù)合心血管病事件（心血管死亡、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)、心絞痛住院或卒中）發(fā)生率明顯升高；且Lp-PLA2水平是非致死性心血管病事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Brilakis等^[21]研究中504例接受冠狀動(dòng)脈造影患者的Lp-PLA2水平與病變程度相關(guān)，且Lp-PLA2升高與心血管事件的高發(fā)生率相關(guān)。Ludwigshafen危險(xiǎn)和心血管健康研究^[22]顯示，2454例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的冠心病患者的Lp-PLA2水平與LDL-C、ApoB 水平和非HDL-C水平高度相關(guān)，而與hs-CRP和纖維蛋白原無關(guān)。此外，Lp-PLA2水平與冠心病嚴(yán)重程度和病變支數(shù)相關(guān)。在未經(jīng)他汀治療患者中，Lp-PLA2水平與冠心病風(fēng)險(xiǎn)明確相關(guān)。

3.急性冠脈綜合征（ACS）:動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂是導(dǎo)致急性血栓事件的主要機(jī)制，Lp-PLA2是導(dǎo)致斑塊易損性增加的重要原因。對(duì)一組頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者研究顯示，發(fā)生心血管事件患者的頸動(dòng)脈斑塊中Lp-PLA2水平較高^［23］。朱雁洲等^[24]分析ACS、穩(wěn)定性冠心病及非冠心病者hs-CRP、Lp-PLA2 和血管內(nèi)超聲組織學(xué)特征，結(jié)果hs-CRP 和 Lp-PLA2 水平均與粥樣斑塊組織壞死的面積大小呈正相關(guān)。支持Lp-PLA2 是易損斑塊的炎癥標(biāo)志物。

ACS急性期患者Lp-PLA₂水平與預(yù)后相關(guān)性研究結(jié)果并不一致。PROVE-IT TIMI22研究亞組分析^[25]發(fā)現(xiàn)急性期后30d測(cè)定的Lp-PLA₂是獨(dú)立于LDL和CRP的預(yù)后指標(biāo)。一項(xiàng)社區(qū)急性心肌梗死患者的研究^[26]提示急性期測(cè)定的Lp-PLA₂與1年死亡率相關(guān)，提示Lp-PLA₂可能不受急性炎癥事件的影響，而是血管炎癥的特異性指標(biāo)。

但來自2項(xiàng)急性心肌梗死患者的前瞻性研究（FRISC Ⅱ和GUSTOⅣ）^[27]后續(xù)分析顯示，盡管ACS患者Lp-PLA₂水平較健康對(duì)照組較高，但與已知的危險(xiǎn)因素相關(guān)性較弱，且與ACS患者事件復(fù)發(fā)無關(guān)。同樣，MIRACLE研究^[28]中ACS患者入選時(shí)基線測(cè)定的Lp-PLA₂水平與主要終點(diǎn)事件無關(guān)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀明顯降低Lp-PLA₂水平，可溶性PLA₂與死亡相關(guān)。

NOMAS研究^[29]連續(xù)檢測(cè)心肌梗死前后Lp-PLA₂水平變化，與hs-CRP上升的趨勢(shì)不同，Lp-PLA₂水平在急性期后呈逐漸下降趨勢(shì)（每年5%），由梗死前的平均233 ng/ml下降至平均153.9 ng/ml，Lp-PLA₂含量受LDL-C水平的影響。加拿大的一項(xiàng)研究^[30]觀察ACS急性期（48h）含量【（143.13±60.88）ng/ml】明顯高于恢復(fù)期（12周）【（88.74±39.12）ng/ml】，而穩(wěn)定性冠心病【（121.72±31.11）ng/ml】也較ACS恢復(fù)期高。

綜上，ACS患者Lp-PLA₂水平與心血管病事件相關(guān)性結(jié)果并非一致，可能與ACS事件后Lp-PLA₂的動(dòng)態(tài)變化有關(guān)。其他原因還包括：人種不同導(dǎo)致Lp-PLA₂基因多態(tài)性差異，測(cè)定時(shí)間窗不同，測(cè)定方法不同，不同研究的基線Lp-PLA₂水平差別較大。

（四）Lp-PLA₂與卒中的研究證據(jù)

Lp-PLA₂水平與首次卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。Rotterdam亞組研究 ^[31]入選1822例社區(qū)居民，平均隨訪6.4年，校正傳統(tǒng)危險(xiǎn)因子和hs-CRP后，Lp-PLA₂水平最高四分位數(shù)者的缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)為最低四分位數(shù)者的2倍。ARIC研究^[14]也證實(shí)即使經(jīng)過hs-CRP等危險(xiǎn)因素調(diào)整，Lp-PLA₂水平最高四分位數(shù)者的卒中風(fēng)險(xiǎn)為最低者的2倍。針對(duì)老年高危人群的PROSPER研究^[32]發(fā)現(xiàn)基線測(cè)定的Lp-PLA₂水平與血管事件呈中等程度相關(guān)，但是與卒中事件無關(guān)。與Lp-PLA₂水平最低四分位數(shù)患者比較，最高四分位患者風(fēng)險(xiǎn)增加（活性測(cè)定HR=1.25，95%CI1.02~1.54，質(zhì)量測(cè)定HR=1.39 (CI 1.14~1.70)。

此外，Lp-PLA₂水平還可預(yù)測(cè)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。急性缺血性卒中發(fā)生后Lp-PLA₂水平急劇降低，由卒中前平均210 ng/ml下降到169.4ng/ml。如卒中后Lp-PLA₂水平仍高，預(yù)示卒中復(fù)發(fā)和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加^[29]。Hasan Kara等^[33]檢測(cè)102例急性卒中和98例非卒中患者的hs-CRP水平和Lp-PLA₂水平，并通過磁共振成像估算病灶的體積。發(fā)現(xiàn)缺血病灶體積越大，hs-CRP水平和Lp-PLA₂水平越高。一項(xiàng)美國(guó)研究發(fā)現(xiàn)，急性短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）（n = 167）患者Lp-PLA₂水平升高，均與動(dòng)脈粥樣硬化病因?qū)W相關(guān)，而Lp-PLA₂與早期復(fù)發(fā)性卒中或死亡相關(guān)^[34]。急性TIA西班牙患者人群研究也報(bào)告了類似的結(jié)果，即Lp-PLA₂與大血管疾病相關(guān)，也與7-30d內(nèi)的早期復(fù)發(fā)性腦血管事件相關(guān)^[35]。一項(xiàng)稍大的研究納入急性卒中和TIA患者，發(fā)現(xiàn)Lp-PLA₂與6個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)性事件相關(guān)^[36]。

一組首次發(fā)生卒中的患者研究^[37]提示Lp-PLA₂ 濃度最高四分位的患者相較于濃度最低四分位患者，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增大（校正風(fēng)險(xiǎn)比，2.08；95%CI，1.04-4.18），卒中復(fù)發(fā)、心肌梗死、血管性死亡事件風(fēng)險(xiǎn)增大（校正風(fēng)險(xiǎn)比，1.86；95%CI，1.01-3.42）。而同時(shí)測(cè)定的hs-CRP水平與卒中嚴(yán)重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。與其他原因引起的卒中不同，動(dòng)脈粥樣硬化狹窄相關(guān)的卒中和TIA復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著較高^[38]。因此，Lp-PLA₂作為不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊的標(biāo)志物，可能識(shí)別動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的機(jī)制導(dǎo)致的TIA和卒中事件，Lp-PLA₂水平較高代表疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。

五、臨床應(yīng)用建議

危險(xiǎn)因素協(xié)作組發(fā)表的薈萃分析納入37項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究的165544例患者，結(jié)果顯示在傳統(tǒng)臨床危險(xiǎn)因素和總膽固醇及HDL-C基礎(chǔ)上，增加Lp-PLA₂可輕微提高預(yù)測(cè)模型的效力，如根據(jù)美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃的成人治療的專家組Ⅲ（NCEP-ATPⅢ）的危險(xiǎn)分層，增加Lp-PLA₂測(cè)定后，使2.7%的患者危險(xiǎn)分層上升到高危而需要他汀治療^［39］。

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）2010無癥狀成人心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南^[2]建議：可考慮對(duì)中等風(fēng)險(xiǎn)的無癥狀成人進(jìn)行Lp-PLA₂檢測(cè)以進(jìn)一步評(píng)估心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（推薦級(jí)別Ⅱb）。2013年ACCF/AHA心血管危險(xiǎn)評(píng)估指南^［40］建議：無癥狀的一級(jí)預(yù)防患者，經(jīng)過危險(xiǎn)評(píng)估后仍然不能確定是否需要治療的患者可考慮采用新標(biāo)志物評(píng)估。2011年AHA/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)卒中一級(jí)預(yù)防指南^[41]建議：檢測(cè)炎癥指標(biāo)如hs-CRP或Lp-PLA₂可以識(shí)別卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者（推薦級(jí)別Ⅱb，證據(jù)水平B）。歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)2012心血管疾病預(yù)防臨床實(shí)踐指南^[42]建議：急性動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成事件復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)患者可檢測(cè)Lp-PLA₂以進(jìn)一步評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（推薦級(jí)別Ⅱb，證據(jù)水平B）。

基于上述研究證據(jù)和國(guó)際指南的建議，推薦以下人群可檢測(cè)Lp-PLA₂水平以預(yù)測(cè)心血管病事件風(fēng)險(xiǎn)：（1）無癥狀高危人群的篩查：尤其是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中等危險(xiǎn)的人群，在傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素評(píng)估的基礎(chǔ)上檢測(cè)Lp-PLA₂以進(jìn)一步評(píng)估未來心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。（2）已接受他汀治療且膽固醇水平控制較好的患者，Lp-PLA₂水平可提高心血管病事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值。（3）發(fā)生急性血栓事件的患者，包括ACS和動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中患者，Lp-PLA₂有助于遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如與hs-CRP聯(lián)合檢測(cè)可提高預(yù)測(cè)價(jià)值。

執(zhí)筆者（姓氏拼音順序）：孫藝紅（北京大學(xué)人民醫(yī)院），鄢盛愷（中日友好醫(yī)院）